01 抑郁症究竟是种什么病？
你好，我是***。欢迎来到我的得到课程《抑郁症医学课》。
课程的第一讲，我们先解决一个最直接、最基础的问题：抑郁症到底是一种什么样的病？
抑郁症的核心表现
说起抑郁症的表现，你可能或多或少都知道一点。有两个形容我觉得特别准确，能够让非抑郁症患者一下子体会到这种疾病的核心表现。
第一个形容是，在抑郁症患者看来，整个世界都是灰色的。那是一种极其单调的、沉重的，甚至让人绝望的颜色，有点像傍晚时分乌云密布下的大海。
第二个形容是，对于很多严重抑郁症患者来说，整个身体就像是一副被掏空、被彻底放了气的皮囊。
哪怕是最简单的挪动手脚，都要付出巨大的力量才能做到。在有些抑郁症患者的体验当中，自己的心智甚至已经彻底脱离于身体之外，会以一个旁观者的视角，冷冰冰地审视自己无力的身体。
当然，这些形象化的描述没法代表所有抑郁症患者，但是已经足够有力的说明，抑郁症是一种非常严重的疾病状态。
在字典里，所谓“病”，指的就是影响了人体某些正常功能的身体状态。而抑郁症会严重影响我们的情绪、我们的日常生活、我们的工作表现，甚至会导致自杀、自残这样的行为，所以它当然是一种病，而且是一种必须被严肃对待的疾病。
抑郁症的特殊之处
但话又说回来，细究起来，抑郁症和我们通常说的很多疾病，比如癌症、糖尿病、心血管疾病，好像还真有点不太一样。
在我看来，正是这些不一样，让人们对抑郁症的理解和认识出现了不少偏差。而纠正这些偏差，也是临床医学界持续在做的事情。
第一个不一样是，人们对抑郁症的定义是基于外在表现，而不是人体内在的生理学指标。
这一点在英语里面会看得更加明显。英语里，人们一般用disease这个词来描述疾病。癌症、糖尿病、心血管疾病都是disease。但是，大家在描述各种精神障碍，包括抑郁症的时候，用的词不是disease，而是disorder，中文一般翻译成“功能失调”或者“功能紊乱”。
这仅仅是一个用词的区别吗？不光是这样。
disease，强调的是****可见的结构性变化。比如说人体里长了一个肿瘤、胰腺里的胰岛细胞大量死亡、心脏的形态和跳动的规律发生了变化等等。这些都是我们可以用现代科学仪器，去观察和分析的客观指标。
而disorder，更强调人体的某个具体功能出了问题。比如，对抑郁症而言，它会造成患者的痛苦，会影响他们在社交、职业和各种场合的表现，那它当然是一种disorder。
说得直白一点，当我们用disorder，也就是“功能失调”这个角度来描述疾病的时候，其实隐含了一个知识点，那就是——关于这种疾病，我们没有能力从****结构性变化的角度，做出客观和准确的定义，所以只好从外在表现上描述它会带来的结果。
事实上，这可能是抑郁症，甚至整个精神疾病领域，面临的最大困难。
所谓“耳听为虚，眼见为实”，这是人类认识世界的本能习惯。当一种疾病只能通过外在表现来描述，而无法用某种客观的、看得见摸得着的指标检测的时候，人们当然会对它到底是什么东西，甚至到底是不是真的存在，产生怀疑。
从这个角度上说，今天仍然有大量的人不承认抑郁症这种疾病的存在，习惯于把抑郁症污名化，把它和性格缺陷，甚至是矫情联系在一起，固然是一种错误的认知，但是也有它根深蒂固的思想基础。
第二个不一样是，相比其他很多疾病，抑郁症更容易受到环境因素的直接影响。
我们当然可以说，所有的人类疾病都会受到外因和内因的共同影响。但是抑郁症，确实更容易被人生遭遇的重大变故，比如亲人去世、经济破产、自然灾害所诱发。
有统计数据显示，在遭遇亲人不幸离世之后的一个月内，有大约40%的人的表现，符合抑郁症的诊断标准。而差不多要到两年之后，这个比例才会降低到正常水平。也有调查发现，在失业和身患残疾的人当中，患抑郁症的比例也会成倍的上升。
那么问题就出现了：我们怎么区分正常和过度的悲伤情绪呢？怎么区分一个人到底是面对打击情绪低落，还是真的患上了抑郁症呢？
这当然是一个不容易回答的问题。很多人也确实会把抑郁症和重大打击之后出现的负面情绪，把抑郁症和心理脆弱，混淆在一起。
临床医学界的选择是，既然不好区分，那干脆就不区分。
我来讲一个医学界真实发生的事件吧：2013年，美国精神病学会对精神疾病的诊断标准做了一次重大更新。其中和抑郁症相关的更新，有一条特别引人注目。
在2013年之前，如果一个人在两个月内遭遇了亲人离世，那么就算他所有的表现都符合抑郁症的标准，医生们也不会给出抑郁症的诊断。这就是著名的“居丧排除”条款。这个条款的潜台词是，一个人在亲人离世后抑郁两个月是正常的，我们不用管。
而在2013年之后，这个条款被彻底删除了。也就是说，只要符合抑郁症的诊断标准，医生们不关心到底是什么原因引起的，都会采取同样的治疗方案。
在我看来，这个修改代表了医学界的一次重要的认知转换——不再纠缠于可能的环境诱因，就病论病。这种看待抑郁症的态度，会帮助我们更好地认识和治疗这种疾病。
抑郁症的诊断
明确了抑郁症当然是病，也讨论了为什么这种病看起来格外与众不同。我们再来讨论一个更加具体的问题：在临床医学实践中，到底如何诊断抑郁症呢？
明确诊断抑郁症，是认识它、治疗它、管理它的基础。具体来说，针对抑郁症，目前世界上主要通行的，是两套高度融合、但存在少许细微差别的诊断标准，一套是美国的DSM-5标准，一套是世界卫生组织的ICD-11标准。咱们中国目前，其实同时参照了这两套标准。
简单来说，如果一个人出现持续的抑郁情绪，或者丧失兴趣和快感，而且持续时间超过了2周；同时他/她还出现了一系列诸如消瘦、失眠、疲劳、注意力衰退、感觉自己毫无价值、企图自杀等症状，就可以在临床上被诊断为抑郁症。
不知道你听到这个诊断标准之后有什么感觉，是不是觉得有点太主观、太随意了？
没错，必须得承认，一直到今天，抑郁症的诊断标准仍然带有强烈的主观色彩。
我们经常开玩笑说，一个癌症患者或者糖尿病患者走进医院，医生会给他做一大堆检查，比如各种各样的血液指标检查，全身器官的CT和核磁共振检查，甚至还会用上最先进的基因测序检查，然后根据这些检查结果，给出详细的诊断和治疗建议。
但是一个抑郁症患者走进医院，医生们会拿出一份调查问卷，让患者自己打钩算分，再结合医生和患者的面对面访谈，就可以做出诊断了。
而这会很自然地导致一个问题，那就是——在临床实践中，抑郁症的诊断准确度很不让人乐观。
细究下来，这个问题有三个潜在的原因。
第一个原因，和医生的判断直接相关。
抑郁症的诊断标准有不少主观判断的因素，这当然就增加了医生们判断的难度。比如在2009年，一项涵盖了五万人的大规模研究就显示：全世界的基层医生对抑郁症的诊断，实在不怎么让人放心。
简单来说，假设有100人挂号就医，其中有20个人符合DSM-5的抑郁症临床标准。那么医生们的表现如何呢？他们只能鉴别出10位病人，诊断正确率只有50%。而与此同时，他们还会把15个本来没病的人看成是抑郁症患者。
而第二个原因，和抑郁症的诊断标准自身相关。
用同一把尺子，衡量千变万化的人类精神活动，自然而然会出现许多无法准确判定的案例。
打个比方吧，DSM-5标准要求症状持续至少两周才能算作抑郁症，那如果一个人每次抑郁十天，但是过不了几天就来一个轮回，他算不算抑郁症呢？
再比如，DSM-5标准要求患者，必须在9条标准里满足至少5条才算是抑郁症，那如果有一个人只满足了3条，但是这3条又都特别严重，他算不算抑郁症呢？医生是该按抑郁症给他治疗，还是让他回家观察观察再说呢？
这第三个原因，则是和文化差异相关。
举个例子，美国人一生当中患抑郁症的比例相当高，接近20%。不少欧美国家，比如法国、荷兰、比利时、新西兰，患病率也都比较接近。而中国的这个数字，只有5-6%。
也许你会说，这可能是因为中国的公共卫生体系不健全，人们对抑郁症的认知不深入导致的。但是请注意，同属儒家文化圈的日本、韩国和新加坡，抑郁症终身患病率也只有6%左右。
一个很显然的可能性就是，尽管世界各国的人都会患上抑郁症，但是不同文化和语言背景的人对这种疾病的描述，是相当不同的。所以同一套标准，可能不能为全世界人民做出准确的诊断。
比如，早就有研究发现，在东亚文化这几个国家里，人们习惯于把情绪疾病“躯体化”，更多地把自己的情绪问题投射到诸如心口疼、胸闷、恶心这些身体症状上去。这些文化差异，当然就会影响抑郁症的准确诊断。
总结
讨论到这里，我们可以为抑郁症做一个简单的总结了：
1. 抑郁症当然是一种真实存在的疾病，需要被严肃的对待、诊断和治疗。
2. 抑郁症这种病确实和很多常见疾病不一样。它的特性让它很容易被污名化，被很多人理解成矫情、心灵脆弱、性格缺陷。
3. 面对这种局面，医生们在持续努力，帮助大家更好的认知和诊断这种疾病。DSM-5标准，就提供了一套能够帮助世界各国的医生们诊断抑郁症的规范方法。
4. 不过，这套方法虽然意义重大，也确实方便好用，但是主观色彩太强，准确度还有巨大的进步空间。
下节预告
我猜，你可能对这样的总结不太满意。
说了半天，连个准确的疾病定义、一套客观的诊断标准都给不出来。这让我们怎么去认识这种疾病，帮助患上这种疾病的亲人朋友呢？
显然，想要解决这些难题，我们需要对抑郁症有更深入的理解。从下一讲开始，让我们正式开始这个探索过程。
这个探索过程，能最终回过头来，帮助我们找到诊断和对抗抑郁症的办法。
