06 | 核心战略：打断“心血管事件链”
你知道患者最关心什么类型的问题吗？
我们医院有一些微信群，用来管理患者的随访复查。出于好奇心，我曾经统计过所有患者关心的问题，根据不同角度，给它们划分种类。
其中有一个重要分类就是：当下问题、诱因问题、结局问题，和全貌问题。
结果，在一年随访的4700个患者中，一共有117500个问题。其中63.6%是当下问题，11%是诱因问题，25%是结局问题，只有不到0.4%是全貌问题。
病人对待自己的疾病，不可谓不关心了。即便如此，也只有极少数人会关注到问题的全局。
“不谋全局者，不足谋一域。”
要想理解人类与心血管疾病这场战争，我们一定要先从战略层面来看看，什么是心血管疾病的整体治疗思路。
1、核心战略：打断事件链
总的来说，心血管疾病按照能不能治疗，可以分为三大类。
1、治得了，能根治，没有后顾之忧；
2、能治，但不能根治，需要长期控制；
3、基本治不了，只能延缓它的脚步。
治得了的这一类，治疗思路比较简单，就两个字——替代，即各种人工替代。
治不了的这一类呢？治疗思路比较零碎，而且没有特别成功的借鉴，我就不详细说了。
这一讲，我们重点了解一下医生对能治，但不能根治，需要长期控制的这类疾病的治疗思路。
首先，知己知彼，百战不殆。
心血管疾病发展的全貌是我们制定战略的前提。以最常见的冠心病为例，它基本上要经过以下四个阶段：
1、危险因素
2、靶器官损害
3、急性事件
4、死亡
危险因素，是导致心血管疾病的原因。靶器官损害，是危险因素已经导致了某一个，或几个器官的损伤。急性事件是指突发了心梗、脑梗等等急症。这就是整个心血管事件链的全过程。
其次，制定战略。
我们治疗心血管疾病的战略核心，其实就是五个字——打断事件链。
也就是说，要打断全程的各个关键节点，而且还要从源头打断。反过来说，只要事件链没有断裂，死亡就是最终结局。
具体来看，如果这次一个人来住院是因为急性事件，那我们的治疗，首先要以打断急性事件为主，否则下一步就是死亡。
但同时，也要针对靶器官损害和危险因素进行打击，否则，在不久的将来，还是会发生急性事件。
如果这次入院是因为靶器官损害，那我们就会以打击靶器官损害为主，不让它往后续的事件链上发展，但也一定要兼顾危险因素。
总之，治疗时必须兼顾适应性战略和全局性战略。
2、“事件链”节点的三大战术
有了清晰的战略，我们才可以解决战术问题。
我们先来看第一个阶段“危险因素”的战术方案。
这个战术我们用的是三十六计中的第十八计——擒贼擒王。
在这个战术上，危险因素就是“主公”，干掉它问题就迎刃而解了。
这半个世纪，人类的心血管病治疗，都是以确立冠心病的危险因素而努力。
我们花了大量的情报和精力去研究什么是危险因素。如果确定某因素是危险因素，那我们就研发药物，或者实施手术。但如果判断错了，也会带来很多副作用。
到目前为止，医学成功地确立了几个明确的“主公”，包括衰老、吸烟、高血压、低密度脂蛋白胆固醇升高、糖尿病或胰岛素抵抗、运动减少、焦虑或抑郁。
针对每个可控的危险因素，我们发现一个，就控制一个。
现在，人类还不能根治这些危险因素，但至少可以让它们变得可控。这在相当大的程度上，减少了心血管疾病的发病率和死亡率。
比如，我们单单通过药物降低血压，就可以减少38%的心血管病死亡，以及16%的冠心病发生。
说完危险因素，我们继续说第二个阶段，“靶器官损害”。
这个时候，我们该怎么办？
靶器官损害，就是心脏已经到了缺血的程度。而缺血，是因为给心脏供血的血管过于狭窄。
这时候，我们的治疗策略就是：让它通畅。
怎样让它通畅？显然，这时的心血管，已经不具备这个能力了。
借助外力是医学的思考，也是三十六计里的第七计——无中生有。
心血管介入手术，就是医学在这个阶段最常用的治疗手段。
毫无疑问，这绝对可以成为二十世纪心血管领域最伟大的发明之一。
具体来看，我们从浅表可以穿刺的动脉入手，将导丝在X线引导下，放入心脏的供血动脉，也就是冠状动脉病变的位置，然后顺着导丝，放入需要扩张血管的球囊以及支架，最终达到疏通血管的效果。
支架也好，球囊也好，都是人体内没有的东西，而通过很小的创伤将它们放入人体内，可以实现对病变部位的精准打击。
在这里，我想特别强调一点。
虽然冠脉介入手术得到了长足的发展，也确实阻止了一些危险的狭窄变成堵塞。但是，从整个事件链的层面来看，这一招并没有解决根本问题，应该属于缓兵之计。
2015年，顶级医学杂志《新英格兰医学》发表了一篇文章，对于冠心病的其中一种稳定型心绞痛患者，分别进行保守药物治疗和冠脉支架手术。随访12年后，这两类病人的死亡率完全一致。这证明了，对于比较稳定的冠心病患者，冠脉支架手术这种治疗手段，并没有让患者在生死上获益。
为什么？
因为这种治疗方案的本质，是解决狭窄本身，而不是解决为什么狭窄。
如果没有解决为什么会狭窄，即使这次解决了这个点，下次还会有别的点出问题。所以，我们一定要在治疗靶器官损害的同时，打断事件链的上一个节点：“危险因素”。
最后，我们再看看第三个阶段“急性事件”的战术。
如果是急性心梗，可以用心血管介入等让血管再通的手段，来解决问题。因为越早开通缺血的血管，就会有越多的心肌存活下来。在这点上，我们不应该有任何犹豫。
但如果不幸，患者还是发生了心衰，我们就得用另一个战术了。
那就是三十六计的第二计——围魏救赵。
这一计，是三十六计中相当精彩的一计。它的精彩之处在于，以逆向思维的方式，以表面看来舍近求远的方法，绕开问题的表面现象，从事物的本源上去解决问题，从而取得一招制胜的神奇效果。
我给你讲一个极端的例子。
我在重症监护室当医生的时候，有一个患者心梗后做了搭桥手术，手术后第一天发生了心脏顿抑。这是个什么情况呢？就是正常情况下，我们心脏每分钟要射出4.5~6升血，而监测显示，他连2升都不到。
这个情况很严重，我们做心功能检查时，发现他的心脏几乎没什么收缩，血压也没办法维持了，状况差到如果我们把升血压的药物撤掉，他的血压瞬间就会掉到30以下，然后就是0。
我们尝试了无数药物，以期让他的心脏增加做功，结果无济于事。
这时候怎么办？
对于心脏的正向思维已经完全不起作用了，我们就得逆向思考。
既然心血管功能是为了满足全身的供血供氧，如果我们不能再增加心血管做功，为了达到与心血管功能的匹配，我们可以让所有重要器官少工作，甚至不工作，来减少它们对心脏供血供氧的需求。
所以，我们对患者做了下面几件事。
首先，我们镇静了患者的大脑，减少了大脑的耗氧。之后，我们让呼吸机代替患者自主呼吸，减少了呼吸的做功。
然后，我们让血液滤过技术代替机体本身的代谢，减少了代谢所需要的供血。
我们还用血液降温的办法，把整个人体的温度降到了32.5摄氏度，使基础代谢率进一步降低。最后，我们还上了主动脉球囊反搏。这是一种辅助技术，会代替一部分心脏做功。
我们做的这些，就是为了把身体对心脏的需求降到最低。
接下来，我们等待了5天，患者顿抑的心功能逐渐恢复了。我们就把替代器官做功的机器慢慢撤下来。然后，他就出院了。
在门诊，我们继续针对他的靶器官损害、高危因素做了随访治疗。大约两年后，就在前两天，他微信给我发照片。
照片上的他，正在玉龙雪山和孙子们一起旅游呢。
从这个比较极端的例子，我们能感受出在急性事件发生时的一个基本治疗原则：
尽可能减轻心脏的负荷，让它休息，等待心功能的逐渐恢复。
你应该也感觉得到，我们在每一个事件链的当下，尤其是在急性事件面前，很难去考虑全局，因为这时活着高于一切。在适应性的战略思维指导下，我们甚至会暂时牺牲掉全局。
但是，如果我们只有适应性战略，没有对事件链全貌的清晰认识，没有打断事件链，心血管疾病迟早会卷土重来。
3、医疗的巅峰之笔：替代疗法
还记得我在开头说过的三类心血管疾病吗？
我们这一讲的重点是第二类，但是，我还是忍不住，想针对可以根治的第一类心血管疾病说几句。
因为它的治疗方法——替代疗法——是我们心血管治疗的骄傲，是当之无愧的巅峰之笔。
你很少会听说，换个人工肺叶、人工小肠、人工肾脏后，它们就可以达到和正常结构一样的功能吧？但是，心脏里承担功能的各个结构，基本都可以被替换、被修补。
我们可以用各种瓣膜替换心脏的瓣膜，用补片替代心房、心室的缺损，用起搏器替换心脏的窦房结，也就是用来产生心跳的结构。
利用这样的技术，我们治愈了无数先天性心脏病的儿童，让他们拥有一颗和正常孩子一样的心脏，也治愈了无数因为感染、衰老等原因导致的瓣膜功能损坏，使这些病人也和正常人一样。
在替代疗法之前，我们只能眼睁睁看着这些患者一步步走向心脏功能衰竭，最后死亡。
医学治疗之美，在这里没有办法用语言形容。心血管在这个领域所达到的高度，真的让我们相信医学可以让未来更美好。
你可能会问，既然替代疗法发展得这么好，那么，心脏有可能被人工整个替代吗？
答案是可以的。
这项技术在欧美已经通过批准上市了，在中国，我们阜外医院也已经陆续开始应用。
这就是人工心脏的替代技术，也就是用机器泵来替代心脏供血的工作。
从目前的结果来看，终身人工替代治疗显现出和心脏移植差不多的疗效。2017年，美国最新一代人工心脏的患者平均存活为7.1年，4年的存活率为92%。
所以，心脏的寿命根本不会是我们人类寿命的天花板。
冯雪
思考题：
既然心脏的寿命不是未来人类寿命的天花板，你觉得什么会是人类寿命的天花板呢？
欢迎在留言区跟我互动。
这一讲我们主要讲了心血管疾病的治疗战略。下一讲，我们来聊聊什么是治疗的终极原则。
