04 | 如何提高心脏预防猝死的能力
这一讲的开头，我想先来聊一个有点可怕的话题——猝死。
什么是猝死？
猝死就是平时身体健康、或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡。
猝死基本上都在1小时之内死亡。因为实在太快了，80%的死亡都发生在医院之外，连抢救的机会都没有。
猝死是一件非常令人震惊的、对日常生活有极大冲击力的事。一个人昨天还好端端的，还热情洋溢地发朋友圈，今天可能突然就没了。
2018年，吉祥三宝里的父亲，蒙古族歌手布仁巴雅尔就是突发心脏病去世，享年58岁。
我的同行，湘雅附二心脏大血管外科的李晓冰医生，也是下午健身后发病倒在厕所，后来在抢救室做了开胸心脏按压，均无效，从发病到死亡，只有2个小时。他还是心脏科的医生，也不能预知猝死。
麻醉界有一个特别经典的段子。
患者问医生：“我做手术危不危险啊？”
麻醉医生回答说，全国的麻醉医生有10万人。2017年，工作中猝死的麻醉医生是16个。2018年前几个月，死亡了4个。算下来，麻醉医生的死亡概率是三千分之一。而手术中病人的死亡率目前已经降到了十万分之一。
“所以，在手术室这几个小时内，我猝死的几率是你的300倍！我们都不怕，你怕什么？”
事实上，心脏停搏是美国最致命的公共卫生问题之一。
它导致的死亡人数，超过了因大肠癌、乳腺癌、前列腺癌、流感、肺炎、车祸、HIV、**案件和家庭火灾死亡人数的总和。在我国，每年就有54.4万人死于猝死，相当于平均每分钟一个人。
猝死，是威胁中年人的一个凶恶杀手。
猝死如此可怕，是哪些原因导致的？
85%是心血管问题，这其中，又有80%是给心脏供血的冠状动脉突发缺血了。
这样的猝死可以预防或者控制吗？
好消息是，绝大部分情况可以，前提是你要有足够的心脏储备。而储备，是心血管健康里最容易被忽视的一个维度。
这一讲，我们就来讲讲储备这个维度，讲讲猝死要怎么预防。
1、猝死是储备坍塌导致的
储备这个词听起来很陌生，不过概念很简单，就是心脏因身体的需要而增加射血的能力，也称作心力储备。
上节课，我们讲到了“适应”，它和储备有一些联系。
储备，是一种扩大适应范围的潜力。
正常健康人群的心脏储备，最大可以是日常心脏功能的8倍。但每个人的健康状况不同，心脏储备也完全不同。
这和一个人的长期健康习惯，近期工作生活压力，当下疾病状态等一系列因素有关。而且，它的减退和提升，都是一个相对较长且隐秘的过程。
在心血管疾病不知不觉的发展中，一个人的心血管储备就会接近坍塌。这时再加上一点压力，这个人很有可能就被“最后一根稻草”压垮。
所以，大部分情况下，猝死是心血管储备坍塌导致的。
2、预防猝死的三种策略
我们要怎么预防猝死呢？逻辑上有三种策略。
避免最后一根稻草策略。能引发猝死的事情，我们不要去做。
关注身体信号策略。我们要注意引发猝死的先兆，也就是去注意储备透支的信号。
拓展储备策略。这也是最重要的一种策略。既然储备是一种潜能，那我们就要努力去拓展它。
人类面对疾病，总是想从最简单的办法入手。既然如此，我们就先来看看，如何识别最后一根稻草。
2013年，《柳叶刀》发表的研究报告中，列出了引发猝死的10根稻草，分别是：
在闹市骑车
用力解大便
大量喝酒或咖啡
心情抑郁
暴饮暴食
性生活纵欲过度
吸食毒品
吸烟或吸二手烟
吃得太咸、太甜
久坐不动
是不是觉得分分钟躺枪了？
其实，在人的一生中，这些基本无法避免。所以，避免最后一根稻草的策略，不够有效。
这很容易理解。
骆驼能被最后一根稻草压死，是因为它的背上已经有了一大捆稻草。放不放上最后一根，都不会解决根本问题。
所以，注意先兆，要比发现最后一根稻草有效。骆驼倒地前，腿或许会颤抖一下，注意到这个征兆，并且移走一定量的稻草，才是预防的重中之重。
3、注意储备透支的信号
怎样才能准确注意到先兆？我先来分享一个案例。
在一次学术交流会上，我认识了一个人，他36岁，是中关村一家创业公司的CTO。他的公司创业不到三年，有三百来人，有些技术算是全球领先了。
他本人，则是香港中文大学的硕士，麻省理工的博士。家里有一个漂亮太太和一个可爱的女儿，典型的事业家庭两如意了。
作为创业公司的高管，他的压力还是有的，所以加班熬夜也是常态。好在他以前是大学校田径队员，身体素质很好，也就没有什么不舒服。
但是最近两个月，他时不时有些心慌。
我问他都什么时候心慌？他说自己很喜欢喝咖啡，一天大概要喝三四杯。喝完咖啡，尤其是黑咖啡，他就会心慌得厉害。还有熬夜后，他也会连着一两天都比较容易心慌，但过会就能好。
我又问了一句，那以前呢？他说以前完全没有。我留了电话，很谨慎地告诉他，一定来找我。
直觉告诉我，这是储备不足的前兆。
咖啡因、熬夜这样的因素，对一般的心脏不会有太大的影响。如果有，就证明，要么是他的储备出了严重的问题，要么是他过于敏感。
不过根据他以前的经历，我判断他不是特别敏感的人群。
他来找我的时候，带了常规体检报告。报告上所有的心脏检查结果都是正常的。
我带他在阜外医院做了一些常规检查，比如心脏超声。检查报告显示，他的心血管结构和功能都很不错，24小时心电图也只是正常范围内的早搏。
不过，这些都是对静态下，心血管功能的评判，他的储备究竟怎样，还是不清楚。
我又把他带到心脏康复中心，做了心肺运动试验。
在这个实验里，我们会让被测试者跑步或者踏车，然后逐渐加量，直到他筋疲力尽，到达我们认为的，接近心肺功能的储备极限为止。
然后，我们会去检测这个过程中，被测试者的各项生理学指标，明确心肺功能的储备是否正常。
这个是目前医学界最准确的方法之一。
剩下的检测项目，还有运动下的心电、超声、核素检查等，它们的共同点，都是需要给心脏一定的负荷。
在心血管达到极限前的负荷，就是心血管的储备能力。
这位CTO在踏车的时候，就发生了不同寻常的事情。他有特别多的早搏，甚至出现了室速，这种心律失常，分分钟就可能出现室颤，然后导致猝死。
我让他停下来，之后安排了心脏的核磁共振。报告提示，他有一种比较罕见的致心律失常性右室心肌病。
我们用不着知道这个病究竟怎么回事，只需要知道，这个病很大概率上，发了病就猝死，占到心血管性猝死中的20%。基本得通过尸检，才能发现病因。
我告诉他：“你太幸运了。前面的两个月里，你的心慌可能分分钟就会诱发猝死。”
之后，我们医院给他做了射频消融，也就是干掉诱发致死性心律失常的源点。结果很顺利，之后，他再没有发作过。
有人说，工作要忘我，但这我不提倡。
国外有很多研究发现，人们在猝死前的两三个月里，经常会走进一个所谓忘我的工作状态。那时候，身体器官一定会有所反应，只是大部分人都忽略了，因为觉得自己还很年轻。
我建议，你一定要感知到身体在接受压力时，发给自己的不良信号。这恰恰是它在努力告诉你，你的储备在透支。
具体来看，储备透支的信号都有哪些？
首先，是一些惯常的因素。比如吸烟会增加2~3倍的猝死风险。精神紧张、自卑都是心脏性猝死的独立相关因素。
其次，是和心率相关的信号。比如莫名其妙地，安静时的心率比以前加快了不少，这个表现可能是因为心血管储备明显下降，连安静时的基础代谢都不能满足，需要通过增加心跳来代偿。
再比如，运动时心率增加缓慢，运动时血压下降。或者，运动停止后1分钟内心率下降不多，就是一个猝死强有力的预测因子，体现了心力储备的不足。
最后，还有一些和疾病相关。比如心功能不全合并心律失常、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等。如果已经患了这类疾病，就说明储备已经在透支了。
值得特别注意的一点是，很多的猝死研究都证明，过量运动会大大增加猝死的风险。特别是那些长期以来低水平活动或者不活动的人群，如果突然做剧烈的体育运动，会使心脏性猝死概率增加17倍。
本质上来讲，注意到储备透支的信号已经能比较有效地预防猝死了，但这还只是对当下自己储备的认知。
第三种，才是我们最重要的策略。那就是如何扩展我们的储备，提高我们心脏的潜能。
这个策略里的大部分内容，我会放在第十讲《运动和安静，哪个对心脏更好》中来阐述，请你关注。
4、心脏健康带来的真正自由
这两讲，我们了解了心脏的适应和储备，我想把它们放在一起比较一下。
本质上，心脏的适应健康，是一种节制力。
选择太多，诱惑太大，但适应总是有限的。因此我们需要知己而任。知道有所为，并不是成熟的标志，知道有所不为，才是一种从外而内的自省和自知。
储备健康，则是一种看不见的竞争力。
无论是在工作还是生活上，拥有储备健康，你会从内而外散发出一种自信和从容。这个看不见的竞争力其实非常有意思。它不炫耀，不张扬，却是生命里厚重的所在。
它和我们在心里的信念遥相呼应，构成了生命里最绚烂的美丽。
这种美，是那种即便你遇上人生最不幸的遭遇，也可以从泥潭里生出莲花的希望。
具备了这种竞争力和节制力的人生，就进入了庄子所说的“大美无言”的境界。
行走在这样的境界里，你就可以体会到真正的自由，从身体到心理，这大概就是所谓的“心所欲”了。
总结
到目前为止，我们关于心脏健康的认知，就全部介绍完了。
只有结构、功能、适应和储备四个维度都健康，才算是拥有了真正的健康心脏。
从器的层面，我们已经知道该如何评价，或者感受心脏本身的状态。
接下来，我们上升一个层面，从人对物的干预，也就是医生的角度，来看看医学对于心血管疾病是怎么干预的？里面有哪些我们必须知道的、颠覆性的认知呢？
