05 | 心脏问题掩盖下的心理问题
这一模块，我会用三讲内容来阐述，医生是怎样干预心血管疾病的。
第一步，当然就是诊断。
心血管疾病多达数百种，要怎样对这么多种疾病作出正确的诊断？
一个医生需要学习解剖、生理、生化等几十种学科，还要经历见习、实习、住院医生、主治医生大约十多年的历程，才有资格给你做诊断。
所以，如果想着买本书、**一下，或者在这听我讲完就给自己看病下诊断，咱还是歇一歇吧。
其实心血管疾病诊断的误诊率不是很高，你不用太担心。
但是，在这一讲，我特别想告诉你一个在心血管门诊非常常见，漏诊率却高达80%以上的疾病。十个这样前来就诊的患者，至少有八个没有被诊断出来。
1、心理疾病诊断率极低
这种疾病是什么？我先从遇到的一个病例说起吧。
我有一个患者，中年男性，周围人眼里的成功好男人。
他来找我的时候，是以冠心病就诊的。
症状很典型：他会在压力大的时候，喉咙发紧，胸口像压了一块千斤顶，喘不上气。
最严重的一次，他明确告诉我，是真的闷到一口气也喘不上来，觉得分分钟就要昏死过去。
他用尽最后的力气打了120，被送进医院。他太太在抢救室外，已经哭晕过去了。
他在这家医院做了所有心梗方面的检查，没发现太多的问题。
医生开了一些无关痛痒的药，就让他出院了。
白天，只要他工作一会，就会觉得特别乏，打不起精神。
晚上，他睡眠也不是特别好，基本要靠安眠药才能睡四五个小时。
没过多久，他还是觉得胸闷，就又去了两家医院，做了更详细的检查。
结果只是颈椎病、颈动脉斑块这种无关痛痒的诊断，也就是说，和他这么重的症状表现根本不一致。
他来找我之前，几乎已经无法工作了。
他认定自己是得了绝症，只是没被检查出来，所以遗嘱都写好了。
他难受地跟我说，就是愧疚这辈子工作太忙，还没有好好尽一个丈夫和爸爸的责任。我们聊了很多，我给他做了心理抑郁和焦虑的评分，结果都是重度。
原来，他没有心脏病，只是得了严重的心理疾病。心理疾病，就是那个诊断率很低的疾病。
低到什么程度呢？
国内有资料显示，在医院门诊，这个疾病的识别率只有10%～20%。
但这个病的发病率有多高呢？三甲医院的抽样调查显示，心内科就诊的患者中，发病率是42.5%。也就是说，接近两个患者里边，就有一个人是有心理疾病，或者伴发心理疾病。
为什么这种病的诊断率这么低，而且还低出了普遍性？
这其中主要有三大真实原因。
第一，思维盲区。来医院瞧病的人，一定会和医生说哪哪不舒服。
医生一般也会从不舒服的地方开始检查，医患双方此时都是想就这个不舒服搞清楚原因，也就是搞清楚病变是什么。
如果这医生上来就说，你这可能就是焦虑了、想不开，是心理疾病导致的，你估计跟医生抡拳头的心都有了。
第二，文化问题。中国老百姓对抑郁和焦虑这样的心理疾病，打心眼里就没把它当成病。
如果被诊断是心理疾病，你还说这疼那疼，这儿胸闷那儿气短的，就只能被当成是没病装病。
连家里的亲人朋友可能都这么看你。这时，就算你明显感受到抑郁、焦虑，你也会首先关注哪哪不舒服。
第三，医学模式。中国的医院，大多还停留在单纯生物医学模式，也就是说，我们所有医疗的关注点都在于器质性的病变，也就是哪儿得病了，该怎么治。
抑郁焦虑这种不属于器质性病变的，不在医生的主流关注范围内。
但心理疾病导致的后果，却是超乎想象的严重。不能工作的比例，引起死亡，即自杀的比例，一点都不比别的疾病少。
在青春期、产后、更年期、老年以及心血管疾病的人群中，这个疾病的发病率更高。
WHO全球疾病负担研究预测，到了2020年，抑郁症将成为冠心病之后的第二大疾病负担源。
所以，我们掰开了、揉碎了，来讲一讲心血管疾病和心理疾病，这两个看似不相关的问题之间，有什么联系。
2、心理对心脏的影响
首先，心理疾病对心脏有什么影响？
回到刚才那个患者的例子，明明是心理疾病，为什么会导致胸闷，甚至闷到喘不上气呢？
这在医学上，被称作“心理疾病的躯体症状”，也就是心理疾病会引起一系列的身体症状，但并不是真的得了心脏病。
这些身体症状包括心慌、气短、胸闷、胸痛，都是其中最常见的表现。其余的还有各种疼痛，比如肩痛、腰痛、胃肠道不舒服等等。
总的来说，就是用身体的病变无法解释的躯体症状，或者即便有身体的病变，但症状严重不匹配。
我在病人中发现，心理疾病越严重，家庭教育、自我要求越严格，平时越是乐观开朗的人，躯体化的程度也就越高，也越容易引起身体症状。
心理学家对这种现象有一系列解释。
有的人认为，这是潜意识被压抑的产物，这样躯体化表达出来后，自己的负罪感就减少了。
有的人认为，这是为了获得同情和理解，所以在某些地区文化里，越是只同情这种身体有什么问题，不好意思表达心理疾病的，越容易产生这种心理问题躯体转化。
还有人认为，这是一种行为退化，退化到婴幼儿语言前期来表达自己的不舒服。
这种现象的病理学机制是什么呢？
在第二讲心血管功能中，我们提到了，心血管是由一套神经-体液控制系统调节的。
这套控制系统是由大脑发出的，而心理和情绪都会引起大脑的活动，从而可能开启这套神经传导通路，最终影响心脏。
比如我们焦虑、紧张、兴奋的情绪都会通过这个通路，引起心率增快、血管收缩、血压升高。
虽然，这当中更详细的情绪生理机制是什么，目前医学还不能给出答案。但我们知道，心理和心脏之间，有一条明确的神经传导通路。
心理疾病除了会让心血管假装患病，还会让心血管真的患上冠心病。
焦虑是冠心病的独立危险因素，抑郁会使心梗患者死亡率增加至2倍以上。
2014年，美国心脏病学会正式将抑郁作为冠心病患者心梗以后不良后果的重要危险因素。
科学家做了很多年的研究，发现这两类疾病居然存在很多共同的病理基础，比如促炎性细胞因子、内皮功能紊乱、抗凝因素、血小板受体和功能、交感和副交感神经系统。
这使得心理疾病既是心血管疾病的原因，也是其结果。
总的来说，心理疾病一方面会“躯体化”，表现明确的躯体症状，其中多数为心血管疾病的症状。另一方面，长期的心理疾病，真的更容易引起心血管疾病，还会增加心血管疾病患者的死亡率。
这就是心理对心脏的影响。
3、心脏对心理的塑造
既然心理和心脏之间有一条明确的神经传导通路，这条路肯定是双向的。心脏对心理又会起什么作用呢？
我们先来想一个问题：人类为什么会担心，会过分担心，甚至因此产生严重的抑郁和焦虑呢？
要回答这个问题，我们也许得把镜头切换到原始社会。
在与大型生物横向的对比里，人类的心脏功能更精准，但精准的进化代价是牺牲强大。说到更快的启动，更强大的射血功能这些，我们要对很多动物甘拜下风。
因此，和人的体重相似的动物里，比如羚羊、鹿和狼，它们奔跑的速度都比我们要快。
我们的视觉更极端。为了达到精细化，双眼只分布于身体的前侧，当集中注意力时甚至只有25度的视角范围。
这么窄的视野，加上相对弱小的泵血功能，会带来前所未有的危机。
我们看不见，也应付不了随时可能的危险。要知道，在那个时代，谁跑得快是一件生死大事。
所以，为了解决这个问题，人类的大脑发育出了平行关注，也就是我们可以同时关注多个角度的危险，可以快速连续切换对各种威胁的担忧。
当然，这在我们和动物一起生活的年代里非常管用，是生存的必须品。但是，今天的人类已经完全不需要担心，身后是不是有只美洲狮了。
这种思维定式，只会让我们变得过分忧虑。
更麻烦的是，如今，我们担忧的焦点比原始时代多。
我上次那个话讲得妥不妥，大家会怎么看我？
下次要再开策划会，我该怎么办？
这对我下个月的升职有没有影响？
如果再不升职，年底裁员是不是就该轮到我了？
这样的无效担忧，更容易导致心理疾病。
这就是在演化的长河里，心脏乃至整个身体对人类心理造成的负面影响。
但你如果认为心脏对心理只有负面影响，就错了。
我想讲一个发生在我们心脏康复中心的真实案例。
有一个8岁男孩得了先天性心脏病。手术以后，他被诊断为中重度的抑郁症，活得特别丧。
他来的头一个星期，一句话都没说过。他妈妈说，孩子生病以后，就不说话了，在家里，竖1个手指头就表示同意，竖两个手指头就是不同意。
我给他定了一个康复方案，每周5次中等强度的有氧运动，让他的心血管功能在运动中逐渐恢复。
到第二周康复结束的时候，他冲我笑了笑，说了一声“阿姨，下周见”，孩子妈妈当时就哭了。
大约三周以后，孩子就像变了一个人，变得那么阳光，每次来都说说笑笑的，后来居然成了康复中心所有人的开心果。
这是因为，规律的运动会启动神经传导通路，让大脑分泌更多的多巴胺，而多巴胺，正是一种产生和传递快乐的神经递质，可以用来治疗抑郁症。
所以，心脏对心理的塑造也可以起到积极的作用。
总结
这一讲，我们讲了心血管门诊中，漏诊率极高的一种疾病——心理疾病。
我们讲了为什么这种疾病的漏诊率高，心理疾病是怎么影响心脏的，反过来，心脏又是怎么影响心理的。
从心脏和心理之间的互相影响，我们能体会到它们之间有一座双向互通的桥梁。
延伸想一想，这也是形成人的双重性的一个基础。人既是客观的物质层面的，也是主观的精神层面的。
我们的机体与精神本就密不可分，对心脏和心理相互关系的理解，说不定可以帮助我们更好地思考“我是谁”、“我从哪儿来”这样的终极哲学问题。
最后，我想给你一个实用的方法来快速判断自己有没有抑郁症。
请你仔细听接下来的3个问题：
（1）你是否睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药？
（2）你是否心烦不安，已经到对以前感兴趣的事情失去兴趣？
（3）你是否明显身体不适，但多次检查都没能查出病因？
3个问题中，如果有两个回答是，那么符合心理疾病的可能性就在80％左右。
好了，医生谈完了诊断，就应该聊聊心血管疾病的治疗了。下一讲，我会跟你说说当代医学的研究核心。
