主讲人：牟新
医学博士，主任中医师，硕士研究生导师，科室副主任。浙江省医学会营养与代谢分会委员，浙江省中医药学会内科分会委员，浙江省中西医结合学会内分泌专业委员会委员，浙江省中西医结合学会科普专业委员会委员，浙江省医学会内分泌专业委员会青年委员，杭州市中西医结合学会疮疡专业委员会副主任委员，杭州市中西医结合学会内分泌专业委员会副主任委员。
随着生活水平的提高，尤其是现在西式的生活方式，糖尿病的发生越来越普遍，发生率逐渐的升高。中国现在的糖尿病发病率已经接近百分之十，也就是说每十个人里面就有一个糖尿病。对高血糖，大家可能都不是特别恐惧，包括我们医生也是这样。血糖高并没有什么可怕的？最可怕的是它的并发症，一旦出现，往往治疗起来是非常的棘手。今天就让我们一起来看看：糖尿病到底有哪些并发症呢？
糖尿病慢性并发症主要有两类：
1血管
1、大血管并发症
大血管的并发症我们常见的比如说心血管并发症，有些糖尿病病人会合并心肌梗塞、胸闷、胸痛，这是心脏血管的并发症。如果影响到脑血管，有可能会出现中风 。如果影响到下肢的血管，可能走一段时间，走不了多远脚就会非常痛，会觉得冰凉。这主要是下肢动脉出现了狭窄或者闭塞，导致的一个间歇性的跛行。如果在这种情况下糖友再不保护好自己的脚不去注意它，一旦破掉合并感染，可能就面临截肢。
2、微血管并发症
a、眼底。主要表现是视网膜的病变。糖尿病的病人，每年都要查一下眼底，就是要筛查有没有视网膜的病变。很多的病友早期血糖不控制，到后来眼睛开始逐渐的模糊，这个时候才想起来去看眼科，可能就出现视网膜病变甚至黄斑变性，会带来失明的风险。
b、肾脏。糖尿病肾病是继发的糖尿病基础上的微血管病变，早期症状往往是以蛋白尿为主，比如小便里很多泡。而且这个泡泡往往比较细很难消散掉。提醒各位糖尿病患者或者家属观察一下小便，一旦有这种情况要及时的去医院查尿的微量白蛋白，筛查糖尿病肾病。
2神经
1、运动神经。如果糖尿病时间长了以后影响到了运动神经，病人可能会出现肌肉的萎缩，会遇到很多病人胳膊腿都非常的纤细，肌肉力量都非常的不足，这和糖尿病时间长了影响到运动神经有关。运动神经受到损伤以后，肌肉力量就会下降。活动力下降就会出现肌肉萎缩。
2、感觉神经。感觉神经病变是糖尿病周围神经病变里最常见的，百分之四十的糖尿病患者都有感觉神经病变。表现就是四肢的末端，比如说五个手指头，十个脚趾头可能会出现像针刺感、蚁行感、袜套感，还有电灼感。就像过电一样，有人拿着针在刺他的脚或者手，这种病人是非常痛苦的。曾经遇到过这样的病人，脚麻木非常明显，有一天晚上在洗脚，水特别热，他把脚放进去没感觉。当她觉得不舒服了，脚伸出来一看已经起满了水泡。也就是说他对这种冷和热的感知能力已经非常的差了。我们正常人，如果遇到热的东西，我们会马上拿出来，这是一个正常的保护机制，但是对他来说这种保护机制已经丧失了。所以这类病人会非常容易受到损伤，而一旦受到损伤，如果再合并血管的问题，那么糖尿病足就出现了。
3、植物神经。植物神经都是支配内脏的，那么糖尿病合并植物神经病变主要有这么几个方面。
A、有些病人会感到心慌，心跳的非常快。比如我们前两天病房收了一个1型糖尿病的小伙子，刚来住院的时候心跳一百多次，最快130多次。就是感觉心慌，但是我们给他查来查去心脏本身没有什么器质性的问题，血管也没问题，最后的考虑是糖尿病的时间长了影响到心脏的植物神经。
B、我们也遇到过有人一直会出汗，或者更痛苦的是夏天一点汗都出不来。这也是和糖尿病植物神经病变有关系。
C、影响到其他内脏，比如说胃轻瘫。吃过饭后肚子胀的很厉害，老是觉得腹胀，食物不向下走。肠道出现大便的干稀交替，可能这几个月大便就很干，吃通便药通不下来，过几个月就是拉肚子，每天用止泻的药还是止不住。
D、糖尿病植物神经病变还会影响到性机能，有些男性出现阳痿。有调查显示糖尿病患者在四十岁以上阳痿的发生率还是挺高的。我在门诊也会经常遇到男病人过来咨询性功能，其实这个和糖尿病时间长了血糖控制的差有关系。
很多研究证明了把血糖和血压控制得好，并发症的发生率会下降。但是应该是什么时间来控制？控制到什么水平呢？
现在有一句话非常流行，就是张爱玲说“女人出名要趁早”，如果我们翻译到糖尿病领域也可以这么说，糖尿病血糖控制要趁早。
研究证明，糖尿病早期如果血糖得不到很好的控制，等到过了十年之后再去控制血糖，意义已经不大了，很多并发症同样会出来；早期控制血糖，比如说糖尿病刚刚开始发现你就积极的去控制他，哪怕以后放松了控制，早期的控制对你以后的获益也是非常明显的。
在糖尿病领域有一个非常经典的研究——UKPDS研究（英国前端糖尿病研究）。把病人分成两组，一组病人严格的控制血糖，另一组控制得非常的宽松。到了十年以后发现严格控制血糖的这一组，微血管的并发症下降了40%。早期严格控制血糖，对微血管并发症的发生率是有明显的下降作用的。
而且更有意思的是，当研究停了以后又过了十年，做实验的糖尿病人回到原来的控制上，也就是病人放松了控制，两组病人血糖控制都达到了一个非常差的地步。等到十年以后，把这两组病人拿过来看发现：早期血糖控制得严格的那组，他并发症的发生率仍然要低于另一组。这个研究告诉我们，糖尿病的控制一定是早期的控制，等到中后期控制，已经意义不大了。
现在对于刚刚诊断的糖尿病，我们不再说是初发糖尿病，而是初诊糖尿病。因为当你诊断的时候，你的血糖升高平均已经有5年时间了，也就是说你有五年的高血糖。对你的损害已经不可挽回了，如果这个时候再不去严格控制血糖，并发症的发生将是不可避免的。所以对年轻人，尤其是刚刚诊断的糖尿病患者，控制血糖的标准是非常严格的，我们希望餐前6mmol/l以下，餐后8mmol/l以下，糖化6.5%甚至6%以下。这样早期的控制会带来终身获益。
反过来如果是糖尿病史超过十年，或者年纪比较大，都已经七十岁或者是八十岁以上，有合并心脑血管病，比如曾经中风过，有心梗的的患者，对于这些患者，我们血糖控制又是另外一个标准。所以目前的血糖控制标准是一个个体化，是因人而异的，并不是一刀切。对这些病人我们要求比较宽松，空腹8mmol/l，餐后10mmol/l，糖化7-7.7%，甚至8%都可以。只要不出现严重的低血糖或者特别危及生命的高血糖，我们认为控制都是达标的。
在门诊接诊病人的时候，每三个月都会告知病人做一个小便的检查，而这个检查又不是普通的尿常规，要查的是尿微量蛋白，是用来筛查糖尿病肾病的。人的肾脏是由肾小球的构成，每一个肾小球或者说每一个肾单位，如果受到损伤，他就会漏出很多的蛋白出来，这样蛋白在漏出的同时，会对肾脏造成损伤，时间长了就会出现功能的下降。
举个例子来说吧，我们正常人的肾脏就好比一个筛子，这个筛子的孔是非常细的，也就是说比较大的颗粒他是不大会漏出去的，但是糖尿病时间长了，这个筛子受到损伤了他孔就会变大，那么孔径变大的同时，大分子像蛋白质也可能会漏出去，漏出去的同时，还会对这个筛子产生影响，会导致肾脏的筛子隙孔会越来越大，这样时间长了，很多病人就会有大量的蛋白尿。
糖尿病肾病的主要表现就是蛋白尿，所以一定要定期的监测尿微量蛋白而不是以尿常规为主要的监测手段。糖尿病肾病是分四期的，一旦尿常规里尿蛋白出现加号，糖尿病肾病已经到四期了。所以只要早期筛查尿微量白蛋白，就可以早期发现糖尿病肾病。筛查前的注意事项一个是不要特别的劳累，不要在感染发热，或手术等应激的情况下，这段时间血压特别高，一定把血压稳定下来再去查，如果是尿微量白蛋白超过二十，那么我们就认为有问题了，当然这个超出范围，要在两个月内反复的复查。如果在两个月之内查了三次，有两次是超标的，为就应该考虑糖尿病肾病。当然在这种情况下，要看尿微量白蛋白量的多少来给糖尿病肾病分期。一期二期是几乎不会发现的，除非做肾穿刺。一旦发现尿微量白蛋白，就应该是第三期了。如果尿微量白蛋白达到一定程度，比如说超过200毫克， 24小时尿蛋白定量超过0.5克，或者是尿常规里面尿蛋白有一个加号了，这就是第四期了，而第五期就是尿毒症期。
糖友也不要看到尿微量白蛋白升高就特别的恐慌，我们一定要排除如下几种情况。
1、 女性如果合并尿路感染要排除掉，因为尿路感染可能会引起尿白蛋白的升高。
2、 一些应激情况下，比如感冒感染发热，炎症等这些情况下也会导致升高。也要排除。
3、排除一些其他肾脏疾病，比如有些人既有糖尿病又有肾病。很多糖尿病患者会合并其他的肾病，高血压本身也会引起肾脏损害，即有糖尿病又有高血压、蛋白尿，还有痛风病人或者本身就有肾病，比如肾小球肾炎合并糖尿病。那么怎么来鉴别？最好去眼科检查下眼底，如果眼底是糖尿病视网膜病变，有蛋白尿的情况下，就考虑目前的肾脏疾病是糖尿病引起的。
目前为止，早期还是有一些办法可以治疗，而一旦到了后期，可能我们所有的治疗手段加上去也只是延缓他的病程。
一、早期的话，我们要做的是控制好血糖、血压和血脂到达标范围。根据个个体化的降糖方案再给他进一个达标的范围。
1、病人比较年轻，可以把糖化控制到6.5%。如果病人并发症比较多，我们把糖化控制到7-8%都可以。
2、控制血压。如果血压控制的不好，对肾脏影响也是非常大的。血糖血压两个效果加起来是一加一大于二的，肾脏损害是非常明显的，所以血压最好能控制到140/90mmHg，甚至是130/80 mmHg以下。
3、把血脂控制好。因为血脂太高，本身对肾脏会产生一定的损伤，所以我们要控制血脂在一个合理的水平，尤其是低密度脂蛋白胆固醇，我们希望能控制在2.6mmol/l以下。
二、除了这些之外我们还有治疗手段：
1、选择一些扩血管的药物，一些中成药，葛根素或者是丹参。因为肾脏本身就是一个血管团，糖尿病肾病就是一个血管疾病，因此我们选择一些活血化瘀的中药来治疗也收到非常好的效果。
2、选择前列腺素E等药物，能通过扩张微血管来改善糖尿病肾病或者说延缓糖尿病肾病的发生，减少蛋白尿发生。
3、选择既能降压又能够对肾脏保护的药物，主要是ACEI类药物，普利类，如贝那普利，卡托普利等。还有ARB类，比如说氯沙坦，这些沙坦类药物是通过抑制人体RAS系统来保护肾脏控制血压，从而减少尿蛋白的发生，所以这两种药物是治疗糖尿病肾病的降压药的一个基石。
4、最好根据肾功能的情况来选择不同的降糖药，很多患者都存在这样一个误区，二甲双胍是伤肾的，或者什么药物对肾脏损害，这种说法很多都是不科学的。我们在选择药物的时候，最好是根据血肌酐或者内生肌酐清除率的情况来进行选择，一定要听专科医生的意见，而不是随便听邻居张大妈王大叔的意见来选择药物。因此，我们最好是选择对肾脏影响小，或者是通过肾脏尽量不通过肾脏代谢的药物，比如像诺和龙。二甲双胍本身对肾脏的影响也比较小，当内生肌酐清除率小于三十的时候我们禁用，只要超过三十，我们可以用，它的安全性还是非常高的。当然最小的就是胰岛素，是没有任何副作用的。
5、中药对糖尿病肾病尤其是在控制尿蛋白，延缓肾脏的肾病的发生，或延缓到透析这个程度起到一个非常重要的作用。如果这些措施治疗后，病人的病情还是得不到缓解，也不用害怕，因为到目前为止，比较成熟的人体的重要脏器替代治疗的只有肾脏，很多病人，肾病的后期做血透也可能维持生命十几年甚至几十年。当然，我不希望各位一定要等到血透了再去重视，还是希望早期筛查，早期发现，早期治疗，这是非常重要的。因为一旦到了后期会非常感痛苦，尤其是血透以后，血透每周要三次，而且花费比较高，病人的生活质量也非常差。
